Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Ονοματεπώνυμο *

Τηλέφωνο Επικοινωνίας *

Email *

Πώς προτιμάτε να επικοινωνήσουμε μαζί σας;

• Τηλέφωνο
• Email
• WhatsApp/Viber

Τι σας απασχολεί;

• Έλεγχος και καθαρισμός
• Αισθητική οδοντιατρική
• Εμφυτεύματα
• Πόνος ή επείγον περιστατικό
• Ουλίτιδα / περιοδοντική θεραπεία
• Παιδοδοντιατρικός έλεγχος
• Κροταφογναθική άρθρωση (πόνος στη γνάθο)
• Άλλο

Περιγράψτε μας με λίγα λόγια το θέμα σας.

θα Τηλέφωνο σας.

Πότε θα σας εξυπηρετούσε καλύτερα ένα ραντεβού;

• Πρωινές ώρες
• Απογευματινές ώρες
• Δεν έχω προτίμηση

Είστε:

• Νέος ασθενής
• Υφιστάμενος ασθενής

Συναίνεση χρήσης προσωπικών δεδομένων. *

• Συμφωνώ με την επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων σύμφωνα με την Πολιτική Απορρήτου της κλινικής.

Αποστολή Αιτήματος